Reconozca la utilidad del código ACV prehospitalario

El ataque cerebrovascular (ACV) es un síndrome caracterizado por inicio agudo de déficit neurológico persistente al menos 24 horas, el cual refleja compromiso focal del sistema nervioso central y es secundario a un mecanismo vascular. El ACV es resultado de dos tipos de trastornos vasculares: isquemia o hemorragia. La isquemia, que es la causa más común de ACV, puede generarse por la oclusión embólica de grandes vasos cerebrales; los émbolos pueden formarse en el corazón, el arco aórtico o arterias como las carótidas internas. 

La hemorragia es con frecuencia el resultado de la ruptura de aneurismas o vasos de pequeño calibre dentro del tejido cerebral. La recuperación del ataque cerebrovascular es muy variada, y está influenciada por la presión arterial, el sitio específico de lesión, y el mecanismo fisiopatológico de oclusión del vaso. Si se restablece el flujo sanguíneo cerebral antes de una muerte neuronal significativa, el paciente puede experimentar síntomas transitorios de déficit neuronal, es decir, un ataque isquémico transitorio (AIT). 

De acuerdo con la OMS, el ACV es la segunda causa de mortalidad en Colombia y la primera de discapacidad en el mundo. En este sentido, la utilidad del código ACV prehospitalario es la de coordinar a los profesionales en salud que intervienen en la atención del paciente con ACV para reducir los tiempos de la cadena asistencial, implementando acciones orientadas a preservar la integridad del tejido cerebral mediante una atención integral y oportuna. La ventana terapéutica (reducida a 3 horas según el National Institute of Neurological Disorders and Stroke), comprende desde el inicio de los signos de alarma hasta la administración del fibrinolítico o tratamiento de reperfusión, así como el manejo de las complicaciones médicas asociadas a el ACV.

No obstante, se ha demostrado que el desconocimiento de los signos de alarma en la población ha favorecido el retraso del ingreso hospitalario, y con ello el fracaso en la aplicación del tratamiento. Debido a esto, reconocer el cuadro sintomático es fundamental para una activación de sistemas de emergencia. En este sentido, La American Heart Association establece en su campaña pública cinco síntomas repentinos que pueden indicar un ACV:

1. Debilidad repentina. 
2. Dificultad para hablar.
3. Pérdida visual. 
4. Mareos y/o dolores de cabeza repentinos y severos.
5. Alteración del estado de conciencia.

Manejo prehospitalario 

Tiene como objetivo educar y concientizar a la población general y los sistemas sanitarios sobre la importancia de considerar el ataque cerebrovascular como una emergencia neurológica. Inicialmente los equipos prehospitalarios deben hacer un reconocimiento de los síntomas mediante el uso de herramientas como la escala de Cincinnati, la cual evalúa lenguaje,  fuerza de las extremidades y simetría facial; si en cualquiera de estos aspectos el puntaje es igual o mayor que 1, hay una alta probabilidad de tener un ACV. En todo paciente con sospecha de ACV y que tenga menos de  6 horas de evolución, se debe activar el código ACV. 

Activación del código ACV

La utilidad del código ACV prehospitalario se basa, además, en la coordinación de las estructuras prehospitalarias y hospitalarias con el objetivo de identificar a todo paciente que requiera la terapia de reperfusión. El código ACV deberá activarse por los equipos de: transporte, emergencias/  durante el triage (o clasificación, e incluso sin este paso si se ha notificado desde la ambulancia) en urgencias. Una vez activado el código, se desencadena  un proceso hospitalario que organiza y dirige el tratamiento según  unas guías de manejo, ello incluye: ràpida valoración del paciente con escala de NIHSS (escala para el ACV), parámetros de neuroprotección (normalización de la glucosa, la temperatura y la presión arterial) a la vez que evalúa técnicas de neuroimagen (tomografía computarizada simple), inicio de la terapia trombolítica si es del caso, ingreso a la Unidad de Cuidados de ACV (UTAC) o determinación de uso de técnicas más avanzadas como la trombectomía. 

Exploraciones complementarias

Todo paciente con sospecha de ataque cerebrovascular isquémico debe, además,  someterse a exámenes complementarios que incluyen un hemograma completo, bioquímica y electrolitos, función renal, enzimas cardíacas, electrocardiograma y estudio completo de coagulación. En cualquier caso estas determinaciones NO deben retrasar el comienzo de las terapias de reperfusión.

Tratamiento trombolítico 

El tratamiento trombolítico busca restaurar el flujo sanguíneo del vaso arterial ocluido, mediante la disolución del trombo. El principal objetivo del tratamiento trombolítico en el ataque cerebrovascular isquémico es el de reperfundir el área de infarto agudo, pero sobretodo el área de penumbra isquémica (zona de tejido cerebral con alta probabilidad de retornar a la normalidad) para reducir las secuelas neurológicas. Este proceso dará mejor resultado cuando se  instaure la trombólisis intravenosa entre las 0 a 3 horas; cualquier retraso disminuye su eficacia y efectividad; cuanto antes se administre el medicamento, mayor será el beneficio y menor el riesgo de complicaciones. 

Criterios de inclusión para la trombólisis 

• ACV isquémico con tiempo conocido de inicio de síntomas menos 3h (cada día hay mayor información sobre su utilidad en plazo extendido a 6 horas
• Déficit neurológico por más de al menos 30 minutos; entre 5 y 23 puntos según la escala de NIHSS
• Exclusión de hemorragia cerebral por neuroimagen
• Mayor de 18 años
• Tomografía axial computarizada sin hallazgos de hemorragia intracraneal 
• Ausencia criterios de exclusión 

Criterios de exclusión para la trombólisis 

• Antecedentes de hemorragia cerebral
• NIHSS >23 puntos: déficit neurológico severo o <5 puntos: déficit leve
• Convulsión al inicio del ataque cerebrovascular
• Traumatismo craneal encefálico o cirugía cerebral en los últimos 3 meses
• HTA no controlada
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
• Malformaciones arteriovenosas o aneurismas cerebrales
• Concentraciones de glucemia plasmática menor a 40mg/dl o mayor 400mg/dl
• Antecedentes de coagulopatía como la hemofilia 
• Signos neurológicos que remiten rápidamente 
• Recuento plaquetario < 100.000/mm
• Antecedente de hemorragia gastrointestinal o hematuria en los 21 días previos
• Cirugía o biopsia de órgano no compresible en los últimos 14 días
• Punción lumbar en los últimos 7 días

Requerimientos previos al inicio de la trombólisis 

1. Ventilación adecuada logrando una saturación de oxígeno > 92%.
2. Monitorización no invasiva de signos vitales.
3. Mantener cifras tensionales estables. Hacer uso de antihipertensivos sólo si es mayor a 185/105 mm Hg.
4. Control de la glicemia (mayor a 50 y menor a 400 mg/dl).
5. Administrar exclusivamente suero fisiológico (no se recomienda la uso dextrosa).
6. Instauración de sonda nasogástrica y/o Foley sólo en casos necesarios, siempre y cuando no haya iniciado el procedimiento. 
7. No usar vías intramusculares ni intraarteriales en sitios no compresibles
8. No administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes

Complicaciones de la trombólisis 

La complicación más frecuente es la transformación hemorrágica. Se han descrito factores de riesgo como el grado de afectación neurológica valorada en mayor de 20 puntos en la escala de NIH, la hipertensión arterial, así como el antecedente de diabetes relacionada con ataques cerebrovasculares o la hiperglucemia. Para minimizar el riesgo de transformación hemorrágica, se recomienda la estricta adherencia al protocolo (criterios de inclusión y exclusión), y mantener la presión arterial y glucemia capilar dentro de los límites recomendados.

La transformación hemorrágica se sospecha en los pacientes que presentan deterioro neurológico agudo, somnolencia, cefalea intensa, bradicardia, hipertensión arterial aguda o severa, y vómitos; si la administración de rt-PA (trombolítico) no ha finalizado, debe ser interrumpida de forma inmediata, tras la cual se solicitará una TC para determinar la presencia de hemorragia, y se realizará un estudio de coagulación completo (INR, TTPK y hemograma). Si se confirma la hemorragia cerebral, se revertirá el efecto del trombolítico con 6 a 8 unidades de crioprecipitado y plaquetas; se puede utilizar plasma fresco como alternativa. 

La otra complicación potencialmente temida del tratamiento trombolítico es el angioedema orolingual, que afecta aproximadamente el 5% de los pacientes; se encuentra asociado a la administración de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA). Su curso clínico suele ser moderado y transitorio, sin embargo se han documentado casos severos de obstrucción de la vía aérea. El uso inmediato de corticoides y antihistamínicos ha resultado beneficiosos para su manejo.

Si deseas obtener mayor información sobre la utilidad del código de ACV prehospitalario en la evolución y pronóstico de la enfermedad, te invitamos a que visites nuestra página web: utilidad de  código ACV prehospitalario