Toxina botulínica tipo A (Botox) en la rehabilitación de un ACV

El ataque cerebrovascular es una causa importante de estancia hospitalaria, discapacidad, dependencia y muerte en el mundo. Las secuelas de acv pueden fluctuar entre mínimos a grandes déficits neurológicos que incluyen alteraciones de las funciones orgánicas, trastornos del habla o gastrointestinales, limitaciones físicas, entre muchas otras.

Durante la fase aguda del ataque cerebrovascular, la ventana terapéutica incluye un periodo de 3-6 horas (este espacio puede cambiar en cada paciente) en el cual las intervenciones terapéuticas pueden modificar la evolución del infarto y lograr una mejoría en el pronóstico funcional. Por otra parte, en la fase subaguda la mejoría puede justificarse a mediano y largo plazo. Esta fase incluye un largo proceso de técnicas de rehabilitación que finalizan hasta la estabilización del paciente donde se establecen las secuelas del acv.

Independiente de la alteración neurológica, mantener o recuperar las funciones orgánicas y físicas, constituye el inicio de la rehabilitación del ataque cerebrovascular. Actualmente, se ha establecido una tendencia espástica que involucra una serie de músculos que adoptan una postura con actitud en flexo, ocasionados específicamente, por las lesiones del sistema corticoespinal descendente y que se manifiestan en una postura acortada durante el periodo de rehabilitación. Cuando el problema espástico no se resuelve con terapia y uso de férulas, se han indicado antiespásticos de acción local como la toxina Botulínica A (Botox) en la rehabilitación de un ACV.

¿Qué es la Toxina Botulínica A (Botox)?

La toxina Botulínica proviene de la bacteria Clostridium botulinum productora de seis toxinas distintas. La toxina tipo A , es considerada como uno de los serotipos más potentes utilizados en el ámbito clínico. La toxina ejerce su acción sobre el sistema nervioso a través del bloqueo de la liberación de la acetilcolina, un neurotransmisor que se encarga de iniciar la contracción muscular. Sin ella, se relaja la contractibilidad de la musculatura lisa y fibras longitudinales y puede actuar de igual forma en la hipersecreción o hipersalivación.

Asimismo, la toxina Botulínica se ha asociado a una disminución del dolor debido a su acción en el sistema nervioso central durante la sensibilización de fibras periféricas nociceptivas (captan los estímulos de dolor) a través de la inhibición de la liberación de glutamato y neuropéptidos que impiden la exocitosis, fenómeno que se explicará a continuación.

¿Cómo actúa la toxina en el sistema nervioso central?

Durante la comunicación entre neuronas (sinapsis) es posible distinguir la neurona que envía la información (presináptica) y la neurona que recibe dicha información (posináptica). Este proceso se produce eventualmente por la la secreción de un neurotransmisor. Los neurotransmisores se encuentran almacenados en vesículas de los axones de las neuronas y su liberación al exterior constituye el sistema de comunicación entre las diversas neuronas.

Cuando el neurotransmisor llamado acetilcolina se libera en el espacio interneuronal se estimulan los receptores posinápticos para dar inicio a la contracción muscular. Este proceso, además es regulado por otras proteínas y por el calcio. En general todas las neurotoxinas producidas por la Clostridium botulinum producen el bloqueo del proceso de la liberación de acetilcolina en las vesículas presinápticas.. El resultado funcional transitorio consiste en disminuir la contracción muscular que suele estar aumentada en los músculos paralizados (inmoviles) de los pacientes con secuelas de ACV, lo cual se conoce como espasticidad y es causa de dolor ya sea por la contracción misma o por la posición casi siempre en flexión que genera en las articulaciaones.

¿En qué casos se utiliza la toxina Botulínica?

Aunque es ampliamente conocida en medicina estética, los primeros resultados exitosos de la toxina botulínica se remontan en el área de oftalmología en el tratamiento del blefarospasmo y estrabismo. Actualmente, puede utilizarse además en:

• Espasmo hemifacial y distonía focal
• Control de la sialorrea
• Trastornos distónicos
• Hiperhidrosis axilar severa
• Espasticidad del brazo o de la pierna en pacientes que han sufrido un ataque cerebrovascular
• Hombro doloroso espástico
• Dolor crónico muscular
• Contraindicaciones
• Hipersensibilidad a la toxina botulínica
• Procesos inflamatorios o infecciosos en el lugar de aplicación
• Durante la gestación o la lactancia
• Tratamiento actual con antiagregantes o anticoagulantes
• Convulsiones

¿Cuál es la dosis y duración de la toxina botulínica tipo A (Botox) en la rehabilitación de un ACV?

La dosis óptima de toxina botulínica debe calcularse de acuerdo a la gravedad de la espasticidad, el dolor, la cantidad de miembros afectados, la cronicidad, el peso y la edad del paciente. Asimismo se debe evaluar la respuesta previa al tratamiento con toxina botulínica y el uso de tratamientos complementarios con el objetivo de disminuir el tono muscular y mejorar el rango de movilidad de tal manera que pueda evitarse la aparición de efectos adversos.

En cuanto a la duración, el efecto de la toxina botulínica sobre la musculatura lisa se observa entre 24-72 horas tras su aplicación y alcanza un pico máximo en la 2-4 semana. Aunque la duración varía de acuerdo a la dosis de cada paciente, puede aproximarse a 3-6 meses.

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